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相關(guān)介紹

NCCN指南又更新了肺癌治療理念

01 EGFR陽性的術(shù)后患者，已經(jīng)接受了輔助化療，還需要進(jìn)行輔助 靶向治療嗎？

關(guān)于術(shù)后患者檢測出EGFR陽性，是否需要進(jìn)行輔助靶向治療的問題， 我們已經(jīng)討論過許多了。然而， 輔助化療和輔助靶向并不是簡單二選一的問題，還可以“全都要”。

2021版NCCN指南首次將第三代EGFR-TKI奧希替尼作為IB-IIIA期EGFR突變術(shù)后患者輔助治療推薦，并且， 接受過輔助化療或不耐受化療的患者，都可以使用奧希替尼。

這是因?yàn)閵W希替尼的ADAURA研究設(shè)計(jì)比較特別，其納入接受或不接受輔助化療的患者，再隨機(jī)分成兩組，一組接受奧希替尼，另一組接受安慰劑治療。這樣就可以探究輔助化療+輔助靶向是否比單純的輔助化療或者輔助靶向獲益更多。

結(jié)果顯示，在總體人群（IB~IIIA期）中，奧希替尼組的中位無病生存期同樣顯著優(yōu)于安慰劑組。 更為關(guān)鍵的是，在亞組人群中，無論既往是否進(jìn)行輔助化療，奧希替尼均可帶來無病生存期的顯著獲益。

目前，奧希替尼用于術(shù)后輔助靶向治療的適應(yīng)癥已經(jīng)獲得NMPA和FDA的雙優(yōu)先審評，有望很快獲批。

02 與以往相比，推薦基因檢測的人群是否有所變動(dòng)？

由于推薦對IB~IIIA期患者進(jìn)行輔助靶向治療，自然而然的，新版指南也推薦對IB~IIIA期患者的手術(shù)組織或活檢組織進(jìn)行EGFR突變檢測。

此外，以往對于 肺鱗癌患者 ，除了一些特殊情況外是不推薦進(jìn)行基因檢測的，而 新版指南則刪除了這些限制，包括：從不吸煙者、小樣本活檢和混合組織學(xué)類型等。肺鱗癌患者的基因檢測或許也將和肺腺癌一視同仁。

03 肺癌寡轉(zhuǎn)移到底要不要進(jìn)行局部治療？

肺癌發(fā)生了轉(zhuǎn)移，就一定不能手術(shù)嗎？ 未必，不久前我們就報(bào)道相關(guān)的案例。

在臨床表現(xiàn)方面，新版指南指出，即使是同一細(xì)胞類型病灶（例如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等）也不一定是轉(zhuǎn)移，還可能是獨(dú)立原發(fā)性腫瘤，這種情況下是適合局部治療的。

并且，對于EGFR敏感突變陽性的經(jīng)治患者，此前的指南指出，表現(xiàn)為“孤立病灶”的患者可以考慮局部治療（立體定向放療和手術(shù)）。 2021版指南則將“孤立病灶”改為了“有限轉(zhuǎn)移”也就是寡轉(zhuǎn)移。在臨床試驗(yàn)中，寡轉(zhuǎn)移一般指3~5個(gè)轉(zhuǎn)移灶。

04 EGFR陽性發(fā)生 腦轉(zhuǎn)移，但沒有T790m突變，可以考慮奧希替尼嗎？

新版指南修改了標(biāo)注， 對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展或腦膜轉(zhuǎn)移的患者，無論T790m是否為陽性，都可以考慮使用奧希替尼治療。并且Bloom研究中，腦膜轉(zhuǎn)移患者的奧希替尼使用劑量為 160mg的大劑量。

05 一代EGFR靶向藥聯(lián)合抗血管生成治療（A+T）方案和二代、三代靶向藥單藥方案相比，哪個(gè)更好？

2020版NCCN指南新增了厄洛替尼+雷莫蘆 單抗，厄洛替尼+貝伐珠單抗的聯(lián)合方案，其中厄洛替尼+貝伐珠單抗聯(lián)合方案的推薦級別為2B，僅“在特定情況下使用”。

時(shí)隔一年，2 021版指南將厄洛替尼+貝伐珠單抗聯(lián)合方案的推薦級別提升到2A，并且去掉了“在特定情況下使用”的限制，靶向聯(lián)合抗血管在EGFR突變治療中的地位再次提升。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，雖然都是EGFR敏感突變，19del和L858R突變卻有很大不同，L858R突變進(jìn)行EGFR-TKI單藥治療的療效是不及19del突變的。然而，靶向聯(lián)合抗血管生成治療（A+T）的方案就能很好的解決這樣的問題。

今年的ASCO大會(huì)上，厄洛替尼+貝伐珠單抗的NEJ026研究公布了總生存期數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合方案未能帶來顯著的生存獲益。這成為其飽受質(zhì)疑的一點(diǎn)。

然而，分開來看， NEJ026研究中，A+T方案治療L858R突變亞組降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)比19del突變還要更好，并且，在總生存獲益方面，L858R突變亞組表現(xiàn)出顯著的生存獲益。

06 不是III期患者，可以使用度伐利尤單抗進(jìn)行鞏固治療嗎？

對于不可手術(shù)切除的III期患者，放化療（包括同步及序貫）4~8周無進(jìn)展，使用度伐利尤單抗進(jìn)行鞏固治療已經(jīng)被證明可以延長患者的生存期。

本次指南更新中，除了III期患者，度伐利尤單抗也可用于經(jīng)放化療后不可手術(shù)切除的 II期非小細(xì)胞肺癌患者（III期患者為1類推薦，II期患者為2A類推薦）。

07 ALK陽性的一線治療方案，除了阿來替尼還有啥？

指南對藥物的推薦都是基于臨床研究的結(jié)果，在癌癥領(lǐng)域，一個(gè)新藥誕生，常常從二線、三線的適應(yīng)癥開始，逐步向一線邁進(jìn)，再然后是輔助和新輔助治療。隨著時(shí)間的推移，不少肺癌藥物因?yàn)榕R床研究數(shù)據(jù)的逐漸成熟，其在指南上的推薦也隨之改變。

對于ALK陽性患者，2020版NCCN指南推薦阿來替尼為一線治療優(yōu)先選擇， 新版指南將布加替尼從“其他推薦”提升到“優(yōu)先推薦”，和阿來替尼并列。

08 PD-L1高表達(dá)患者想要接受一線免疫治療，但不耐受化療，只有帕博利珠單抗可選嗎？

不久前， 我們剛剛報(bào)道了阿替利珠單抗的IMpower110研究結(jié)果，與化療相比，阿替利珠單抗單藥一線方案顯著延長PD-L1表達(dá)晚期非小細(xì)胞肺癌患者的總生存期，且安全性良好。

此前，對于PD-L1高表達(dá)且不耐受化療的患者，若想選擇免疫治療，帕博利珠單抗幾乎是唯一的優(yōu)先推薦。本次指南則將 新增了阿替利珠單抗的優(yōu)先推薦方案，和帕博利珠單抗并列。

據(jù)悉，阿替利珠單抗單藥用于PD-L1陽性、EGFR/ALK陰性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療新適應(yīng)癥上市申請已經(jīng)納入了優(yōu)先審評審評。

此外， 納武利尤單抗+伊匹單抗的雙免疫方案作為一線治療盡管不是“優(yōu)先推薦”，也由2A類推薦升級為1類推薦。

09 肺癌靶向治療，有沒有新增的治療靶點(diǎn)？

靶向治療逐漸精細(xì)化是大勢所趨，以往，我們只知道EGFR、ALK和ROS1，近1~2年，BRAF/NTRK/MET/RET等等突變也開始逐漸為人所知。 新版NCCN指南推薦檢測的基因突變，MET高水平擴(kuò)增也被列為新興靶點(diǎn)，推薦藥物為 克唑替尼和卡馬替尼。

MET-14外顯子跳躍突變我們已經(jīng)說了很多了，就在今年，從無藥可用到連續(xù)三個(gè)靶向藥獲批上市，MET-14外顯子跳躍突變的治療格局已經(jīng)發(fā)生了巨大改變。

但MET擴(kuò)增和MET-14外顯子跳躍突變雖然都屬于MET異常，卻并不相同。MET擴(kuò)增常出現(xiàn)于EGFR/ALK靶向治療耐藥后，可能是重要的耐藥機(jī)制，因此，靶向MET擴(kuò)增有望改善靶向治療的耐藥難題。

10 ROS1陽性首選克唑替尼還是恩曲替尼？

2020版指南中，ROS1陽性患者一線治療優(yōu)先選擇恩曲替尼和克唑替尼，兩者并列。

新指南則特地強(qiáng)調(diào)， 恩曲替尼對腦轉(zhuǎn)移患者更為合適，并且，對于克唑替尼耐藥導(dǎo)致的腦轉(zhuǎn)移，同樣優(yōu)先推薦恩曲替尼。

11 BRAF V600E突變選擇單藥還是雙靶方案？雙靶方案不耐受怎么辦？

既往指南中，BRAF V600E陽性可選擇BRAF抑制劑單藥或BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑方案。

之前的文章中我們提到，BRAF抑制劑和MEK抑制劑雖然都針對同一條信號通路，但聯(lián)合使用卻起到了意想不到的療效。單獨(dú)使用達(dá)拉非尼治療總緩解率僅為33%，而達(dá)拉非尼和曲美替尼聯(lián)用，總緩解率則翻了一番，達(dá)到63.2%。

這也啟示我們，肺癌各個(gè)通路并不是真的是“路”，不是堵住某個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)就能堵死這條“路”。信號通路更像是泄洪的大壩，通路上靶點(diǎn)就像是“水閘”,多個(gè)水閘的共同協(xié)作才能控制住“洪水”。

本次指南更新肯定了雙靶方案相比單藥方案的優(yōu)勢，移除了達(dá)拉非尼單藥的推薦，一線優(yōu)先推薦達(dá)拉非尼+曲美替尼。并且，對于達(dá)拉非尼+曲美替尼不耐受的患者，可選擇維莫非尼單藥治療。

12 HER2突變有哪些藥物可用？

新版指南除了T-DM1，新增了ADC藥物DS-8201的推薦。